Załącznik nr 3

Wstęp

obejmuje zakres informacji określony w przepisach wydanych na podstawie art. 81 ust. 2 pkt 6 ustawy

Bilans

Aktywa

A. Wartości niematerialne i prawne

1. Wartość firmy

2. Inne wartości niematerialne i prawne i zaliczki na poczet wartości niematerialnych i prawnych

B. Lokaty

I. Nieruchomości

1. Grunty własne oraz prawo wieczystego użytkowania gruntu

2. Budynki, budowle oraz spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu

3. Inwestycje budowlane i zaliczki na poczet tych inwestycji

II. Lokaty w jednostkach podporządkowanych

1. Udziały lub akcje w jednostkach podporządkowanych

2. Pożyczki udzielone jednostkom podporządkowanym oraz dłużne papiery wartościowe emitowane przez te jednostki

3. Pozostałe lokaty

III. Inne lokaty finansowe

1. Udziały, akcje oraz inne papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych

2. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu

3. Udziały we wspólnych przedsięwzięciach lokacyjnych

4. Pożyczki zabezpieczone hipotecznie

5. Pozostałe pożyczki

6. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych

7. Pozostałe lokaty

IV. Należności depozytowe od cedentów

C. Aktywa netto ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający

D. Należności

I. Należności z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich

1. Należności od ubezpieczających, w tym:

1.1. Od jednostek podporządkowanych

1.2. Od pozostałych jednostek

2. Należności od pośredników ubezpieczeniowych, w tym:

2.1. Od jednostek podporządkowanych

2.2. Od pozostałych jednostek

3. Inne należności

3.1. Od jednostek podporządkowanych

3.2. Od pozostałych jednostek

II. Należności z tytułu reasekuracji, w tym:

1. Od jednostek podporządkowanych

2. Od pozostałych jednostek

III. Inne należności

1. Należności od budżetu

2. Pozostałe należności, w tym:

2.1. Od jednostek podporządkowanych

2.2. Od pozostałych jednostek

E. Inne składniki aktywów

I. Rzeczowe składniki aktywów

II. Środki pieniężne

III. Pozostałe składniki aktywów

F. Rozliczenia międzyokresowe

I. Aktywa z tytułu odroczonego podatku dochodowego

II. Aktywowane koszty akwizycji

III. Zarachowane odsetki i czynsze

IV. Inne rozliczenia międzyokresowe

G. Należne wpłaty na kapitał podstawowy 

H. Akcje własne

Aktywa razem

Pasywa

A. Kapitał własny

I. Kapitał podstawowy

II. Kapitał zapasowy

III. Kapitał z aktualizacji wyceny

IV. Pozostałe kapitały rezerwowe

V. Zysk (strata) z lat ubiegłych

VI. Zysk (strata) netto

VII. Odpisy z zysku netto w ciągu roku obrotowego (wielkość ujemna)

B. Zobowiązania podporządkowane

C. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe

I. Rezerwa składek i rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego

II. Rezerwa ubezpieczeń na życie

III. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia

IV. Rezerwy na premie i rabaty dla ubezpieczonych

V. Rezerwy na wyrównanie szkodowości (ryzyka)

VI. Rezerwy na zwrot składek dla członków

VII. Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie

VIII. Rezerwa ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający

D. Udział reasekuratorów w rezerwach techniczno-ubezpieczeniowych (wartość ujemna)

I. Udział reasekuratorów w rezerwie składek i w rezerwie na pokrycie ryzyka niewygasłego

II. Udział reasekuratorów w rezerwie ubezpieczeń na życie

III. Udział reasekuratorów w rezerwie na niewypłacone odszkodowania i świadczenia

IV. Udział reasekuratorów w rezerwie na premie i rabaty dla ubezpieczonych

V. Udział reasekuratorów w pozostałych rezerwach techniczno-ubezpieczeniowych określonych w statucie

VI. Udział reasekuratorów w rezerwie ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający

E. Oszacowane regresy i odzyski (wielkość ujemna)

1. Oszacowane regresy i odzyski brutto

2. Udział reasekuratorów w oszacowanych regresach i odzyskach

F. Pozostałe rezerwy

I. Rezerwy na świadczenia emerytalne oraz inne obowiązkowe świadczenia pracowników

II. Rezerwa z tytułu odroczonego podatku dochodowego

III. Inne rezerwy

G. Zobowiązania z tytułu depozytów reasekuratorów

H. Pozostałe zobowiązania i fundusze specjalne

I. Zobowiązania z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich

1. Zobowiązania wobec ubezpieczających, w tym:

1.1. Wobec jednostek podporządkowanych

1.2. Wobec pozostałych jednostek

2. Zobowiązania wobec pośredników ubezpieczeniowych, w tym:

2.1. Wobec jednostek podporządkowanych

2.2. Wobec pozostałych jednostek

3. Inne zobowiązania z tytułu ubezpieczeń, w tym:

3.1. Wobec jednostek podporządkowanych

3.2. Wobec pozostałych jednostek

II. Zobowiązania z tytułu reasekuracji, w tym:

1. Wobec jednostek podporządkowanych

2. Wobec pozostałych jednostek

III. Zobowiązania z tytułu emisji własnych dłużnych papierów wartościowych oraz pobranych pożyczek, w tym:

1. Zobowiązania zamienne na akcje zakładu ubezpieczeń

2. Pozostałe

IV. Zobowiązania wobec instytucji kredytowych

V. Inne zobowiązania

1. Zobowiązania wobec budżetu

2. Pozostałe zobowiązania

2.1. Wobec jednostek podporządkowanych

2.2. Wobec pozostałych jednostek

VI. Fundusze specjalne

I. Rozliczenia międzyokresowe

1. Rozliczenia międzyokresowe kosztów

2. Ujemna wartość firmy

3. Przychody przyszłych okresów

Pasywa razem

Pozycje pozabilansowe

1. Należności warunkowe, w tym:

1.1. otrzymane gwarancje i poręczenia

1.2. pozostałe

2. Zobowiązania warunkowe, w tym:

2.1. udzielone poręczenia i gwarancje

2.2. weksle akceptowane i indosowane

2.3. aktywa z zobowiązaniem odsprzedaży

2.4. inne zobowiązania zabezpieczone na aktywach lub na przychodach

3. Zabezpieczenia z tytułu reasekuracji ustanowione na rzecz zakładu ubezpieczeń

4. Zabezpieczenia z tytułu reasekuracji ustanowione przez zakład ubezpieczeń na rzecz cedentów

5. Obce składniki aktywów nieujęte w aktywach

Techniczny rachunek ubezpieczeń majątkowych i osobowych

I. Składki (1-2-3+4)

1. Składki przypisane brutto

2. Udział reasekuratorów w składce przypisanej

3. Zmiana stanu rezerw składek i rezerwy na ryzyko niewygasłe brutto

4. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw składek

II. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione z ogólnego rachunku zysków i strat

III. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym

IV. Odszkodowania i świadczenia (1+2)

1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym

1.1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto

1.2. Udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych

2. Zmiana stanu rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym

2.1. Zmiana stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia brutto

2.2. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia

V. Zmiany stanu pozostałych rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na udziale własnym

1. Zmiany stanu pozostałych rezerw techniczno-ubezpieczeniowych brutto

2. Udział reasekuratorów w zmianie stanu pozostałych rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

VI. Premie i rabaty na udziale własnym łącznie ze zmianą stanu rezerw

VII. Koszty działalności ubezpieczeniowej

1. Koszty akwizycji

1.1. W tym zmiana stanu aktywowanych kosztów akwizycji

2. Koszty administracyjne

3. Prowizje reasekuracyjne i udział w zyskach reasekuratorów

VIII. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym

IX. Zmiany stanu rezerw na wyrównanie szkodowości (ryzyka)

X. Wynik techniczny ubezpieczeń majątkowych i osobowych

Techniczny rachunek ubezpieczeń na życie

I. Składki

1. Składki przypisane brutto

2. Udział reasekuratorów w składce przypisanej brutto

3. Zmiana stanu rezerw składek i na ryzyko niewygasłe brutto

4. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw składek

II. Przychody z lokat

1. Przychody z lokat w nieruchomości

2. Przychody z lokat w jednostkach podporządkowanych

2.1. z udziałów lub akcji

2.2. z pożyczek i dłużnych papierów wartościowych

2.3. z pozostałych lokat

3. Przychody z innych lokat finansowych

3.1. z udziałów, akcji, innych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych

3.2. z dłużnych papierów wartościowych oraz innych papierów wartościowych o stałej kwocie dochodu

3.3. z lokat terminowych w instytucjach kredytowych

3.4. z pozostałych lokat

4. Wynik dodatni z rewaloryzacji lokat

5. Wynik dodatni z realizacji lokat

III. Niezrealizowane zyski z lokat

IV. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym

V. Odszkodowania i świadczenia

1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym

1.1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto

1.2. Udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych

2. Zmiana stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym

2.1. Rezerwy brutto

2.2. Udział reasekuratorów

VI. Zmiany stanu innych rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na udziale własnym

1. Zmiana stanu rezerw w ubezpieczeniach na życie na udziale własnym

1.1. rezerw brutto

1.2. na udziale reasekuratorów

2. Zmiana stanu rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na udziale własnym dla ubezpieczeń na życie, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający

2.1. rezerw brutto

2.2. na udziale reasekuratorów

3. Zmiana stanu pozostałych rezerw techniczno-ubezpieczeniowych przewidzianych w statucie na udziale własnym

3.1. rezerw brutto

3.2. na udziale reasekuratorów

VII. Premie i rabaty łącznie ze zmianą stanu rezerw na udziale własnym

VIII. Koszty działalności ubezpieczeniowej

1. Koszty akwizycji

1.1. W tym zmiana stanu aktywowanych kosztów akwizycji

2. Koszty administracyjne

3. Prowizje reasekuracyjne i udziały w zyskach

IX. Koszty działalności lokacyjnej

1. Koszty utrzymania nieruchomości

2. Pozostałe koszty działalności lokacyjnej

3. Wynik ujemny z rewaloryzacji lokat

4. Wynik ujemny z realizacji lokat

X. Niezrealizowane straty na lokatach

XI. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym

XII. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione do ogólnego rachunku zysków i strat

XIII. Wynik techniczny ubezpieczeń na życie

Ogólny rachunek zysków i strat

I. Wynik techniczny ubezpieczeń majątkowych i osobowych lub ubezpieczeń na życie

II. Przychody z lokat

1. Przychody z lokat w nieruchomości

2. Przychody z lokat w jednostkach podporządkowanych

2.1. z udziałów i akcji

2.2. z pożyczek i dłużnych papierów wartościowych

2.3. z pozostałych lokat

3. Przychody z innych lokat finansowych

3.1. z udziałów, akcji, innych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych,

3.2. z dłużnych papierów wartościowych oraz innych papierów wartościowych o stałej kwocie dochodu

3.3. z lokat terminowych w instytucjach kredytowych

3.4. z pozostałych lokat

4. Wynik dodatni z rewaloryzacji lokat

5. Wynik dodatni z realizacji lokat

III. Niezrealizowane zyski z lokat

IV. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione z technicznego rachunku ubezpieczeń na życie

V. Koszty działalności lokacyjnej

1. Koszty utrzymania nieruchomości

2. Pozostałe koszty działalności lokacyjnej

3. Wynik ujemny z rewaloryzacji lokat

4. Wynik ujemny z realizacji lokat

VI. Niezrealizowane straty na lokatach

VII. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione do technicznego rachunku ubezpieczeń majątkowych i osobowych

VIII. Pozostałe przychody operacyjne

IX. Pozostałe koszty operacyjne

X. Zysk (strata) z działalności operacyjnej

XI. Zyski nadzwyczajne

XII. Straty nadzwyczajne

XIII. Zysk (strata) brutto

XIV. Podatek dochodowy

XV. Pozostałe obowiązkowe zmniejszenia zysku (zwiększenia straty)

XVI. Zysk (strata) netto

Zestawienie zmian w kapitale własnym

I. Kapitał własny na początek okresu (BO)

- Korekty błędów podstawowych

I.a. Kapitał własny na początek okresu (BO), po korektach

1. Kapitał podstawowy na początek okresu

1.1. Zmiany kapitału podstawowego

a) zwiększenie (z tytułu)

- emisji akcji

- ...

b) zmniejszenie (z tytułu)

- umorzenia akcji

- ...

1.2. Kapitał podstawowy na koniec okresu

2. (uchylona)

3. (uchylona)

4. Kapitał zapasowy na początek okresu

4.1. Zmiany kapitału zapasowego

a) zwiększenie (z tytułu)

- emisji akcji powyżej wartości nominalnej

- podziału zysku (ustawowo)

- podziału zysku (ponad wymaganą ustawowo minimalną wartość)

- ...

b) zmniejszenie (z tytułu)

- pokrycia straty

- ...

4.2. Kapitał zapasowy na koniec okresu

5. Kapitał z aktualizacji wyceny na początek okresu

5.1. Zmiany kapitału z aktualizacji wyceny

a) zwiększenie (z tytułu)

- ...

b) zmniejszenie (z tytułu)

- zbycia środków trwałych

- ...

5.2. Kapitał z aktualizacji wyceny na koniec okresu

6. Pozostałe kapitały rezerwowe na początek okresu

6.1. Zmiany pozostałych kapitałów rezerwowych

a) zwiększenie (z tytułu)

- ...

b) zmniejszenie (z tytułu)

- ...

6.2. Pozostałe kapitały rezerwowe na koniec okresu

7. Zysk (strata) z lat ubiegłych na początek okresu

7.1. Zysk z lat ubiegłych na początek okresu

- Korekty błędów podstawowych

7.2. Zysk z lat ubiegłych na początek okresu, po korektach

a) zwiększenie (z tytułu)

- podziału zysku z lat ubiegłych

- ...

b) zmniejszenie (z tytułu)

- ...

7.3. Zysk z lat ubiegłych na koniec okresu

7.4. Strata z lat ubiegłych na początek okresu

- Korekty błędów podstawowych

7.5. Strata z lat ubiegłych na początek okresu, po korektach

a) zwiększenie (z tytułu)

- przeniesienia straty z lat ubiegłych do pokrycia

- ...

b) zmniejszenie (z tytułu)

7.6. Strata z lat ubiegłych na koniec okresu

7.7. Zysk (strata) z lat ubiegłych na koniec okresu

8. Wynik netto

a) zysk netto

b) strata netto

c) odpisy z zysku

II. Kapitał własny na koniec okresu (BZ)

III. Kapitał własny po uwzględnieniu proponowanego podziału zysku (pokrycia straty)

Rachunek przepływów pieniężnych

(metoda bezpośrednia)

A. Przepływy środków pieniężnych z działalności operacyjnej

I. Wpływy

1. Wpływy z działalności bezpośredniej oraz reasekuracji czynnej

1.1. Wpływy z tytułu składek brutto

1.2. Wpływy z tytułu regresów, odzysków i zwrotów odszkodowań

1.3. Pozostałe wpływy z działalności bezpośredniej

2. Wpływy z reasekuracji biernej

2.1. Wpłaty reasekuratorów z tytułu udziału w odszkodowaniach

2.2. Wpływy z tytułu prowizji reasekuracyjnych i udziałów w zyskach reasekuratorów

2.3. Pozostałe wpływy z reasekuracji biernej

3. Wpływy z pozostałej działalności operacyjnej

3.1. Wpływy z tytułu czynności komisarza awaryjnego

3.2. Zbycie wartości niematerialnych i prawnych oraz rzeczowych składników aktywów trwałych innych niż lokaty

3.3. Pozostałe wpływy

II. Wydatki

1. Wydatki z tytułu działalności bezpośredniej i reasekuracji czynnej

1.1. Zwroty składek brutto

1.2. Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto

1.3. Wydatki z tytułu akwizycji

1.4. Wydatki o charakterze administracyjnym

1.5. Wydatki z tytułu likwidacji szkód i windykacji regresów

1.6. Wypłacone prowizje i udziały w zyskach z tytułu reasekuracji czynnej

1.7. Pozostałe wydatki z działalności bezpośredniej oraz reasekuracji czynnej

2. Wydatki z tytułu reasekuracji biernej

2.1. Składki zapłacone z tytułu reasekuracji

2.2. Pozostałe wydatki z tytułu reasekuracji biernej

3. Wydatki z pozostałej działalności operacyjnej

3.1. Wydatki z tytułu czynności komisarza awaryjnego

3.2. Nabycie wartości niematerialnych i prawnych i rzeczowych składników aktywów trwałych innych niż lokaty

3.3. Pozostałe wydatki operacyjne

III. Przepływy pieniężne netto z działalności operacyjnej (I-II)

B. Przepływy z działalności lokacyjnej

I. Wpływy

1. Zbycie nieruchomości

2. Zbycie udziałów, akcji w jednostkach podporządkowanych

3. Zbycie udziałów, akcji, w pozostałych jednostkach oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych

4. Realizacja dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez jednostki podporządkowane oraz spłata pożyczek udzielonych tym jednostkom

5. Realizacja dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez pozostałe jednostki

6. Likwidacja lokat terminowych w instytucjach kredytowych

7. Realizacja pozostałych lokat

8. Wpływy z nieruchomości

9. Odsetki otrzymane

10. Dywidendy otrzymane

11. Pozostałe wpływy z lokat

II. Wydatki

1. Nabycie nieruchomości

2. Nabycie udziałów, akcji w jednostkach podporządkowanych

3. Nabycie udziałów, akcji w pozostałych jednostkach oraz jednostek uczestnictwa, i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych

4. Nabycie dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez jednostki podporządkowane oraz udzielenie pożyczek tym jednostkom

5. Nabycie dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez pozostałe jednostki

6. Nabycie lokat terminowych w instytucjach kredytowych

7. Nabycie pozostałych lokat

8. Wydatki na utrzymanie nieruchomości

9. Pozostałe wydatki na lokaty

III. Przepływy pieniężne netto z działalności lokacyjnej (I-II)

C. Przepływy środków pieniężnych z działalności finansowej

I. Wpływy

1. Wpływy netto z emisji akcji oraz dopłat do kapitału

2. Kredyty, pożyczki oraz emisja dłużnych papierów wartościowych

3. Pozostałe wpływy finansowe

II. Wydatki

1. Dywidendy

2. Inne niż, wypłata dywidend, wydatki z tytułu podziału zysku

3. Nabycie akcji własnych

4. Spłata kredytów, pożyczek oraz wykup własnych dłużnych papierów wartościowych

5. Odsetki od kredytów, pożyczek oraz wyemitowanych dłużnych papierów wartościowych

6. Pozostałe wydatki finansowe

III. Przepływy pieniężne netto z działalności finansowej (I-II)

D. Przepływy pieniężne netto, razem (A.III+/-B.III+/-C.III)

E. Bilansowa zmiana środków pieniężnych, w tym:

- zmiana stanu środków pieniężnych z tytułu różnic kursowych

F. Środki pieniężne na początek okresu

G. Środki pieniężne na koniec okresu (F+/-D),w tym:

- o ograniczonej możliwości dysponowania

Dodatkowe informacje i objaśnienia

obejmują zakres informacji określony w przepisach wydanych na podstawie art. 81 ust. 2 pkt 6 ustawy.