Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17.07.2014 r. w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców1)
o przepisie
art./§
aktu prawnego
pełną treść
widoczną część
powiązane
powiązane
Na podstawie art. 81 ust. 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2014 r. poz. 600) zarządza się, co następuje:
§ 1. Rozporządzenie określa:
1) szczegółowe warunki i tryb przeprowadzania badania lekarskiego;
2) zakres:
a) badań lekarskich,
b) konsultacji u lekarzy specjalistów,
c) pomocniczych badań diagnostycznych;
3) jednostki uprawnione do przeprowadzania badań, o których mowa w art. 75 ust. 1 pkt 3-5 oraz w art. 79 ust. 4 i 5 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami, zwanej dalej "ustawą";
4) wzory stosowanych dokumentów oraz wzór pieczątki uprawnionego lekarza;
5) dodatkowe kwalifikacje, o których mowa w art. 77 ust. 1 pkt 3 lit. b ustawy;
6) podmioty uprawnione do przeprowadzania szkoleń lekarzy w zakresie badań kierowców oraz ramowy program ich szkolenia;
7) wysokość opłaty:
a) za badanie lekarskie,
b) za wpis do ewidencji, o którym mowa w art. 77 ust. 2 pkt 1 ustawy.
§ 2. Osoba posiadająca skierowanie zgłasza się na badanie lekarskie w terminie nie dłuższym niż 30 dni od dnia otrzymania skierowania na to badanie.
§ 3. 1. Badanie lekarskie przeprowadza się po sprawdzeniu tożsamości osoby badanej i złożeniu oświadczenia dotyczącego stanu zdrowia, o którym mowa w art. 78 ustawy.
2. Wzór oświadczenia określa załącznik nr 1 do rozporządzenia.
§ 4. 1. W ramach badania lekarskiego uprawniony lekarz dokonuje oceny stanu zdrowia osoby badanej w celu stwierdzenia istnienia lub braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, w zakresie:
1) narządu wzroku;
2) narządu słuchu i równowagi;
3) układu ruchu;
4) układu sercowo-naczyniowego i układu oddechowego;
5) układu nerwowego, w tym padaczki;
6) czynności nerek;
7) cukrzycy, przy uwzględnieniu wyników badania poziomu glikemii;
8) stanu psychicznego;
9) objawów wskazujących na uzależnienie od alkoholu lub jego nadużywanie;
10) objawów wskazujących na uzależnienie od środków działających podobnie do alkoholu lub ich nadużywanie;
11) stosowania produktów leczniczych mogących mieć wpływ na zdolność do kierowania pojazdami;
12) innych poważnych zaburzeń stanu zdrowia, które mogą stanowić zagrożenie w sytuacji kierowania pojazdami.
2. W zakresie badania lekarskiego uprawniony lekarz uwzględnia u osoby badanej obecność i rodzaj schorzenia, stopień zaawansowania objawów chorobowych i ich dynamikę, z uwzględnieniem możliwości rozwoju choroby, jak i cofania się jej objawów, oraz rozważa zagrożenia dla bezpieczeństwa ruchu drogowego, jakie mogą mieć miejsce w przypadku kierowania przez tę osobę pojazdami.
§ 5. Szczegółowe warunki badania lekarskiego w zakresie:
1) narządu wzroku - określa załącznik nr 2 do rozporządzenia;
2) narządu słuchu i równowagi - określa załącznik nr 3 do rozporządzenia;
3) układu ruchu, układu sercowo-naczyniowego i układu oddechowego, czynności nerek, stanu psychicznego, objawów wskazujących na uzależnienie od alkoholu lub jego nadużywanie, objawów wskazujących na uzależnienie od środków działających podobnie do alkoholu lub ich nadużywanie oraz stosowania produktów leczniczych mogących mieć wpływ na zdolność do kierowania pojazdami - określa załącznik nr 4 do rozporządzenia;
4) układu nerwowego, w tym padaczki - określa załącznik nr 5 do rozporządzenia;
5) cukrzycy - określa załącznik nr 6 do rozporządzenia.
§ 6. 1. Uprawniony lekarz może skierować osobę badaną na konsultacje do lekarza posiadającego specjalizację w określonej dziedzinie medycyny lub psychologa albo zlecić przeprowadzenie pomocniczych badań diagnostycznych, w zakresie, o którym mowa w § 4 ust. 1, w celu oceny schorzenia lub stopnia zaawansowania objawów chorobowych.
2. Konsultacja u lekarza posiadającego specjalizację w dziedzinie okulistyki jest obligatoryjna w odniesieniu do osób ubiegających się o wydanie lub posiadających prawo jazdy kategorii AM, A1, A2, A, B1, B, B+E lub T, po 12-miesięcznym okresie adaptacji w przypadku powstania jednooczności lub diplopii. Przed upływem okresu adaptacji uprawniony lekarz stwierdza istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami.
3. Konsultacja u lekarza posiadającego specjalizację w dziedzinie okulistyki, oraz badania oceniające widzenie zmierzchowe, zjawisko olśnienia oraz wrażliwość na kontrast, są obligatoryjne w odniesieniu do:
1) osób ubiegających się o wydanie lub posiadających: prawo jazdy kategorii C1, C1+E, C, C+E, D1, D1+E, D, D+E lub pozwolenie na kierowanie tramwajem;
2) osób, o których mowa w art. 75 ust. 1 pkt 6 ustawy;
3) kierowców, o których mowa w art. 39j ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2013 r. poz. 1414 oraz z 2014 r. poz. 486 i 805), zwanej dalej "ustawą o transporcie drogowym", oraz przedsiębiorców lub innych osób osobiście wykonujących przewóz drogowy, o których mowa w art. 39m ustawy o transporcie drogowym;
4) osób, o których mowa w art. 34 ust. 1, art. 60 lub art. 117 ust. 4 ustawy.
§ 7. 1. Uprawniony lekarz, po przeprowadzeniu badania lekarskiego, wystawia orzeczenie lekarskie, którego wzór określają odpowiednio załączniki nr 7 i 8 do rozporządzenia.
2. Oryginał orzeczenia lekarskiego otrzymuje osoba badana, a kopię orzeczenia lekarskiego dołącza się do dokumentacji badania prowadzonej w formie karty badania lekarskiego, której wzór określa załącznik nr 9 do rozporządzenia.
§ 8. Wzór pieczątki uprawnionego lekarza określa załącznik nr 10 do rozporządzenia.
§ 9. Jeżeli osoba ubiegająca się o uzyskanie uprawnień do kierowania pojazdami albo kierowca podlega jednocześnie badaniom lekarskim dla więcej niż jednej kategorii prawa jazdy, przeprowadza się jedno badanie lekarskie obejmujące swoim zakresem wszystkie wymagania związane z tymi kategoriami.
§ 10. 1. Jednostkami uprawnionymi do przeprowadzania badań osób, o których mowa w art. 75 ust. 1 pkt 3-5 ustawy, są wojewódzkie ośrodki medycyny pracy, właściwe ze względu na miejsce zamieszkania osoby badanej.
2. Osoba zgłaszająca się na badanie lekarskie na podstawie decyzji starosty, o której mowa w art. 99 ust. 2 lit. c ustawy, przekazuje uprawnionemu lekarzowi kopię orzeczenia stwierdzającego niepełnosprawność.
§ 11. Jednostkami uprawnionymi do przeprowadzania ponownego badania lekarskiego, o którym mowa w art. 79 ust. 4 i 5 ustawy, są w przypadku orzeczenia lekarskiego wydanego przez:
1) uprawnionego lekarza - wojewódzkie ośrodki medycyny pracy, właściwe ze względu na miejsce zamieszkania osoby badanej;
2) uprawnionego lekarza zatrudnionego w wojewódzkim ośrodku medycyny pracy:
a) Centrum Naukowe Medycyny Kolejowej w Warszawie,
b) Instytut Medycyny Pracy im. prof. dr. med. Jerzego Nofera w Łodzi,
c) Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu,
d) Instytut Medycyny Wsi im. Witolda Chodźki w Lublinie,
e) Instytut Medycyny Morskiej i Tropikalnej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego,
f) Wojskowy Instytut Medycyny Lotniczej w Warszawie.
§ 12. 1. Za posiadanie dodatkowych kwalifikacji, o których mowa w art. 77 ust. 1 pkt 3 lit. b ustawy, uznaje się:
1) posiadanie specjalizacji w dziedzinie medycyny: przemysłowej, kolejowej, lotniczej, morskiej i tropikalnej, sportowej, ogólnej, rodzinnej lub chorób wewnętrznych oraz
2) ukończenie z wynikiem pozytywnym szkolenia w zakresie badań lekarskich kierowców.
2. Szkolenie, o którym mowa w ust. 1 pkt 2, obejmuje zajęcia teoretyczne i praktyczne, w wymiarze łącznym co najmniej 60 godzin, w zakresie:
1) podstaw prawnych orzecznictwa o zdolności do kierowania pojazdami;
2) zasad orzecznictwa lekarskiego o zdolności do kierowania pojazdami;
3) metodyki badań narządu wzroku, narządu słuchu i równowagi oraz układu nerwowego;
4) oceny fizycznej i psychicznej zdolności do kierowania pojazdami w zakresie określonym w § 4 ust. 1;
5) problematyki alkoholizmu i oddziaływania środków działających podobnie do alkoholu;
6) wypadkowości drogowej.
3. Podmiotami uprawnionymi do przeprowadzania szkoleń lekarzy w zakresie badań kierowców są jednostki, o których mowa w § 11 pkt 2 lit. a-f.
4. Dokumentem potwierdzającym posiadanie dodatkowych kwalifikacji jest zaświadczenie wydane przez jednostkę przeprowadzającą szkolenie. Wzór zaświadczenia określa załącznik nr 11 do rozporządzenia.
§ 13. Opłata za:
1) badanie lekarskie - wynosi 200 zł;
2) ponowne badanie lekarskie przeprowadzane w trybie, o którym mowa w art. 79 ust. 4 ustawy - wynosi 200 zł;
3) wpis do ewidencji uprawnionych lekarzy - wynosi 50 zł.
§ 14. 1. Postępowania w sprawie wydania orzeczenia lekarskiego wszczęte, a niezakończone przed dniem wejścia w życie rozporządzenia, przeprowadza się na podstawie dotychczasowych przepisów.
2. Orzeczenia lekarskie wydane przed dniem wejścia w życie rozporządzenia zachowują ważność przez okres, na jaki zostały wydane.
§ 15. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 20 lipca 2014 r.2)
__________________
1) Przepisy niniejszego rozporządzenia wdrażają postanowienia dyrektywy Komisji 2009/112/WE z dnia 25.08.2009 r. zmieniającej dyrektywę Rady 91/439/EWG w sprawie praw jazdy (Dz. Urz. UE L 223 z 26.08.2009, str. 26) oraz dyrektywy Komisji 2009/113/WE z dnia 25.08.2009 r. zmieniającej dyrektywę 2006/126/WE Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie praw jazdy (Dz. Urz. UE L 223 z 26.08.2009, str. 31).
2) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 7.01.2004 r. w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami (Dz. U. z 2013 r. poz. 133), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia na podstawie art. 137 ustawy z dnia 5.01.2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2014 r. poz. 600).
Załącznik nr 1
Załącznik nr 2
Załącznik nr 3I. Stan narządu słuchu
1. Ubytek częściowy albo całkowity słuchu nie stanowi przeciwwskazania zdrowotnego do kierowania pojazdami przez osobę ubiegającą się o wydanie lub posiadającą prawo jazdy kategorii AM, A1, A2, A, B1, B, B+E lub T.
2. W przypadku osoby:
1) ubiegającej się o wydanie lub posiadającej: prawo jazdy kategorii C1, C1+E, C, C+E, D1, D1+E, D, D+E lub pozwolenie na kierowanie tramwajem,
2) podlegającej badaniom na podstawie art. 39j ust. 1 albo art. 39m ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym,
3) występującej o zezwolenie na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym lub przewożącym wartości pieniężne albo o przedłużenie ważności tego zezwolenia,
4) o której mowa w art. 34 ust. 1, art. 60 lub art. 117 ust. 4 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami
- konieczne jest zachowanie możliwości swobodnego porozumiewania się na drodze słuchowej, co oznacza rozumienie mowy wymawianej szeptem z odległości nie mniejszej niż 1 metr w uchu lepiej słyszącym, w tym przy zastosowaniu aparatu słuchowego lub implantu słuchowego.
3. W przypadku stwierdzenia konieczności zastosowania aparatu słuchowego lub implantu słuchowego, uprawniony lekarz wpisuje w orzeczeniu lekarskim właściwy kod i subkod, określony w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami.
II. Stan narządu równowagi
W każdym przypadku wymagana jest czynnościowa sprawność układu równowagi oraz brak zaburzeń widzenia spowodowanych uszkodzeniami narządu równowagi, potwierdzone prawidłowymi wynikami prób statyczno-dynamicznych np. próby Romberga i Unterbergera lub próby Romberga i Fukudy oraz testem dynamicznej ostrości wzroku.
Załącznik nr 4
Załącznik nr 4a
Załącznik nr 5
Załącznik nr 5a
Załącznik nr 6
Załącznik nr 7
Załącznik nr 8
Załącznik nr 9|
WZÓR
|
|
.......................................................................................
|
KARTA BADANIA LEKARSKIEGO |
|
||||||||||
|
1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ |
|
Imię i nazwisko
|
|
Data urodzenia
|
Dzień
|
Miesiąc
|
Rok
|
|||
| Płeć1) | M/K | |||||||
|
Numer PESEL2)
|
|
Rok uzyskania
|
|
|||||
|
Adres miejsca zamieszkania
|
|
kod pocztowy
|
|
|
-
|
|
|
|
|
Organ właściwy do wydania
|
|
kod pocztowy
|
|
|
-
|
|
|
|
|
2. PODLEGA BADANIU LEKARSKIEMU Z TYTUŁU1) |
kategoria prawa jazdy lub pozwolenie na kierowanie tramwajem |
|||||||
|
ubiegania się o uzyskanie uprawnień do kierowania motorowerem, pojazdami silnikowymi lub uprawnienia do kierowania tramwajem |
|
|||||||
|
przedłużenia ważności prawa jazdy określonej kategorii lub pozwolenia na kierowanie tramwajem |
|
|||||||
|
ubiegania się o przywrócenie uprawnienia do kierowania pojazdem cofniętego ze względu na stan zdrowia |
|
|||||||
|
kierowania motorowerem, pojazdem silnikowym lub tramwajem w stanie nietrzeźwości, w stanie po użyciu alkoholu lub środka działającego podobnie do alkoholu |
|
|||||||
|
uzasadnionych i poważnych zastrzeżeń co do stanu zdrowia osoby posiadającej prawo jazdy lub pozwolenie na kierowanie tramwajem |
|
|||||||
|
występowania o zezwolenie na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym lub przewożącym wartości pieniężne albo o przedłużenie ważności tego dokumentu |
|
|||||||
|
Badanie podmiotowe |
|
Lp. |
Podstawowe problemy zdrowotne |
TAK |
NIE |
Uwagi lekarza |
|
1. |
Dolegliwości zgłaszane przez osobę badaną |
|
|
|
|
2. |
Urazy czaszki |
|
|
|
|
3. |
Urazy kończyn górnych (kkg), kończyn dolnych (kkd), kręgosłupa |
|
|
|
|
4. |
Incydenty nagłej utraty świadomości |
|
|
|
|
5. |
Choroby układu nerwowego, w tym padaczka |
|
|
|
|
6. |
Choroby psychiczne |
|
|
|
|
7. |
Choroby układu ruchu |
|
|
|
|
8. |
Choroby układu krążenia |
|
|
|
|
9. |
Cukrzyca |
|
|
|
|
10. |
Choroby układu oddechowego, w
tym |
|
|
|
|
11. |
Choroby układu pokarmowego |
|
|
|
|
12. |
Choroby endokrynologiczne |
|
|
|
|
13. |
Choroby układu moczowego |
|
|
|
|
14.
|
Przebyte hospitalizacje, w tym
zabiegi |
|
|
|
|
15. |
Leczenie w poradni
specjalistycznej |
|
|
|
|
|
|
L.p. |
Narząd (układ) |
Brak zmian |
Opis stwierdzonej patologii |
|
1. |
Budowa ciała |
|
|
|
1.1. |
Głowa |
|
|
|
1.2. |
Blizny skórne i ubytki kostne czaszki |
|
|
|
1.3. |
Ruchomość gałek ocznych, kształt i reakcje źrenic |
|
|
|
1.4. |
Asymetria twarzy, zbaczanie języka |
|
|
|
2. |
Tarczyca |
|
|
|
3. |
Układ oddechowy: |
|
|
|
|
- odgłos opukowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
|
|
|
- szmer oddechowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
|
|
|
|
4. |
Układ krążenia |
|
|
|
4.1. |
Miarowość |
|
|
|
4.2. |
Tony serca: szmery |
|
|
|
4.3. |
Tętno na tętnicach obwodowych |
|
|
|
4.4. |
Tętno ....../min. |
|
|
|
4.5. |
RR (w spoczynku) ........... mmHg |
|
|
|
5. |
Brzuch |
|
|
|
5.1. |
Bolesność; opory patologiczne |
|
|
|
5.2. |
Przepukliny |
|
|
|
5.3. |
Wątroba |
|
|
|
5.4. |
Nerki |
|
|
|
6. |
Układ ruchu |
|
|
|
6.1. |
Badanie sprawności
kończyn |
|
|
|
6.1.1. |
siła mięśniowa |
|
|
|
6.1.2. |
chwytność rąk |
|
|
|
6.1.3. |
ograniczenie ruchomości stawów: |
|
|
|
|
a) palców i nadgarstków . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
|
|
|
|
b) łokciowych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
|
|
|
|
c) barkowych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
|
|
|
6.2. |
Badanie sprawności kończyn dolnych: |
|
|
|
6.2.1
|
ograniczenie ruchomości stawów:
|
|
|
|
|
a) stopy i skokowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
|
|
|
b) kolanowego i biodrowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
|
|
|
|
6.3. |
Ruchomość kręgosłupa: |
|
|
|
|
a) odcinka szyjnego |
|
|
|
b) odcinka lędźwiowego |
|
|
|
|
6.4. |
Badanie chodu |
|
|
|
6.5. |
Anomalie wrodzone lub pourazowe |
|
|
|
7. |
Układ nerwowy |
|
|
|
7.1. |
Objawy móżdżkowe: |
|
|
|
7.2. |
Niedowłady, porażenia kończyn |
|
|
|
7.3. |
Niedowłady, porażenia kończyn dolnych |
||
|
7.4. |
Zaniki mięśniowe |
|
|
|
7.5. |
Objaw Babińskiego |
|
|
|
8. |
Stan psychiczny |
|
|
|
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
|
|
|
4. BADANIE NARZĄDU WZROKU Imię i nazwisko badanego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . numer PESEL2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adres miejsca zamieszkania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podlega badaniu lekarskiemu z tytułu (wpisać na podstawie części 2 karty badania lekarskiego - tylko w przypadku badania wykonywanego przez lekarza posiadającego specjalizację w dziedzinie okulistyki) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wywiad chorobowy |
|
Lp.
|
|
TAK
|
NIE
|
Jeżeli TAK, to podać dane
|
|
1. |
Przebyte choroby, urazy i operacje |
|
||
|
2. |
Korekcja okularowa |
|
|
od ilu lat? |
|
3. |
Soczewki kontaktowe |
|
od ilu lat? |
|
Badanie przedmiotowe |
|
Lp.
|
|
Oko prawe
|
Oko lewe
|
Opis patologii
|
|
1. |
Ostrość wzroku bez korekcji |
|
|
|
|
2. |
Ostrość wzroku z korekcją (podać korekcję i uzyskaną ostrość) |
|
|
|
|
3. |
Obuoczna ostrość wzroku po |
|
|
|
|
4. |
Pole widzenia |
|
|
|
|
5. |
Rozpoznawanie barw |
|
|
|
|
6. |
Widzenie obuoczne |
|
|
|
|
7. |
Widzenie zmierzchowe |
|
|
|
|
8. |
Wrażliwość na olśnienie |
|
|
|
|
9. |
Wrażliwość na kontrast |
|
|
|
|
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wnioski: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
|
|
|
5. BADANIE NARZĄDU SŁUCHU I RÓWNOWAGI Imię i nazwisko badanego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Numer PESEL2). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adres miejsca zamieszkania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podlega badaniu lekarskiemu z tytułu (wpisać na podstawie części 2 karty badania lekarskiego - tylko w przypadku badania wykonywanego przez lekarza laryngologa) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
|
|
Lp.
|
Przebyte choroby lub dolegliwości
|
TAK
|
NIE
|
Jeżeli TAK, to podać dane
|
|
1. |
Zawroty głowy |
|
|
|
|
2. |
Zaburzenia równowagi |
|
|
|
|
3. |
Zapalenie błędnika |
|
|
|
|
4. |
Choroba Meniere'a |
|
|
|
|
5. |
Urazy głowy: |
|
|
|
|
|
- z utratą przytomności . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
|
|
|
|
- bez utraty przytomności . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
|
|
|
|
|
|
- złamania kości czaszki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
|
|
|
|
6. |
Choroby narządu słuchu: |
|
|
jakie? kiedy? |
|
|
- zapalenie uszu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
|
|
|
|
- operacje uszu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
|
|
|
|
|
7. |
Upośledzenie słuchu: |
|
|
od ilu lat? |
|
|
- ubytek słuchu jednostronny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
|
|
|
|
- ubytek słuchu obustronny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
|
|
|
|
|
- posługiwanie się aparatem/implantem słuchowym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
|
|
|
|
|
|
|
Ucho prawe
|
Ucho lewe
|
|
Odległość
|
|
|
|
Z zastosowaniem aparatu słuchowego lub implantu słuchowego
|
|
|
|
Odległość
|
|
|
|
|
|
Oczopląs samoistny:
|
obecny
|
nieobecny
|
||
|
Próby statyczno-dynamiczne:
|
Próba Romberga
|
prawidłowa
|
nieprawidłowa
|
|
|
Próba Unterbergera/ |
prawidłowa
|
nieprawidłowa
|
||
|
Test dynamicznej ostrości wzroku |
prawidłowy |
nieprawidłowy
|
||
|
Badania dodatkowe |
Wynik badania |
|||
|
|
||||
|
Rozpoznanie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wnioski: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
|
|
|
Należy dołączyć wyniki wszystkich przeprowadzonych konsultacji specjalistycznych według schematu: |
|
Badanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rozpoznanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Opinia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podpis i pieczątka lekarza |
Badanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rozpoznanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Opinia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podpis i pieczątka lekarza |
|
Badanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rozpoznanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Opinia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podpis i pieczątka lekarza |
Badanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rozpoznanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Opinia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podpis i pieczątka lekarza |
|
7. BADANIA POMOCNICZE Należy dołączyć wyniki badań pomocniczych ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ROZPOZNANIE KOŃCOWE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . WNIOSKI: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
|
|
|
Objaśnienia: 1) Odpowiednie podkreślić. 2) W przypadku osoby, której nie nadano numer PESEL - nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość. 3) W przypadku prawidłowego wyniku badania postawić znak X w rubryce "Brak zmian patologicznych", a w przypadku stwierdzonej patologii - podać szczegółowy jej opis. |
PREMIUM