Art. 4. 1. Obywatelowi Ukrainy, którego pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej uznaje się za legalny na podstawie art. 2 ust. 1, na podstawie wniosku złożonego w dowolnym organie wykonawczym gminy na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, nadaje się numer PESEL, o którym mowa w art. 15 ustawy z dnia 24 września 2010 r. o ewidencji ludności (Dz. U. z 2021 r. poz. 510, 1000, 1641 i 1978 oraz z 2022 r. poz. 350).
2. Wniosek, o którym mowa w ust. 1, składa się osobiście w siedzibie organu gminy na piśmie utrwalonym w postaci papierowej, opatrzonym własnoręcznym czytelnym podpisem, wypełnionym przez wnioskodawcę albo przez pracownika tego organu na podstawie danych podanych przez wnioskodawcę.
3. W imieniu osoby nieposiadającej zdolności do czynności prawnych lub posiadającej ograniczoną zdolność do czynności prawnych ubiegającej się o nadanie numeru PESEL wniosek, o którym mowa w ust. 1, składa jedno z rodziców, opiekun, kurator, opiekun tymczasowy, o którym mowa w art. 25, lub osoba sprawująca faktyczną pieczę nad dzieckiem.
4. Wniosek, o którym mowa w ust. 1, zawiera:
1) imię (imiona);
2) nazwisko;
3) unikalny numer ewidencyjny nadany przez organ ukraiński;
4) obywatelstwo;
5) imię matki osoby małoletniej, o ile zostało udokumentowane;
6) nazwisko matki osoby małoletniej, o ile zostało udokumentowane;
7) imię ojca osoby małoletniej, o ile zostało udokumentowane;
8) nazwisko ojca osoby małoletniej, o ile zostało udokumentowane;
9) numery PESEL rodziców, o ile zostały nadane i są znane;
10) datę urodzenia;
11) miejsce urodzenia;
12) kraj urodzenia;
13) płeć;
14) datę wjazdu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;
15) datę złożenia wniosku;
16) adnotację o tym, czy odciski palców zostały pobrane;
17) adnotację o wyniku lub przyczynach braku weryfikacji, o której mowa w ust. 14;
18) informacje o osobie sprawującej faktyczną opiekę nad dzieckiem obejmujące numer PESEL oraz dane, o których mowa w pkt 1, 2, 4, 10, 13 i art. 8 pkt 24 ustawy z dnia 24 września 2010 r. o ewidencji ludności, oraz wskazanie stosunku pokrewieństwa z dzieckiem - jeżeli taki istnieje, a w przypadku jego braku - innej relacji łączącej tę osobę z dzieckiem;
19)*) oświadczenie o przybyciu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej z terytorium Ukrainy w związku z działaniami wojennymi prowadzonymi na terytorium tego państwa;
20)*) oświadczenie o byciu małżonkiem obywatela Ukrainy, który przybył na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej z terytorium Ukrainy w związku z działaniami wojennymi prowadzonymi na terytorium tego państwa;
____________________
*) Uwaga od redakcji: pkt 19 i 20 w brzmieniu nadanym przez art. 1 ustawy z dnia 23.03.2022 r. o zmianie ustawy o pomocy obywatelom Ukrainy w związku z konfliktem zbrojnym na terytorium tego państwa oraz ustawy - Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce (Dz. U. z 2022 r. poz. 682), zgodnie z art. 3 tej ustawy, weszły w życie z dniem 26.03.2022 r. z mocą od 24.02.2022 r.
21) oświadczenie o prawdziwości danych zawartych we wniosku oraz klauzulę o treści: "Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia";
22) własnoręczny czytelny podpis wnioskodawcy albo adnotację pracownika organu gminy o przyczynie braku podpisu;
23) własnoręczny podpis osoby ubiegającej się o nadanie numeru PESEL, która ukończyła 12. rok życia, albo adnotację pracownika organu gminy o przyczynie braku podpisu.
5. Wniosek, o którym mowa w ust. 1, może zawierać:
1) adres poczty elektronicznej;
2) numer telefonu komórkowego;
3) zgodę na:
a) wprowadzenie danych, o których mowa w pkt 1 lub 2, do rejestru danych kontaktowych, o którym mowa w art. 20h ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2021 r. poz. 2070),
b) potwierdzenie profilu zaufanego, o którym mowa w art. 3 pkt 14 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne.
6. Do danych, o których mowa w ust. 4, stosuje się sposób transliteracji określony w art. 14 ust. 2 ustawy z dnia 25 listopada 2004 r. o zawodzie tłumacza przysięgłego (Dz. U. z 2019 r. poz. 1326).
7. Do wniosku, o którym mowa w ust. 1, załącza się fotografię, spełniającą wymagania określone w art. 29 ustawy z dnia 6 sierpnia 2010 r. o dowodach osobistych (Dz. U. z 2021 r. poz. 816, 1000 i 1978).
8. Podczas składania wniosku, o którym mowa w ust. 1, pobiera się od osoby, której dotyczy wniosek, odciski palców.
9. Odcisków palców nie pobiera się od osoby:
1) która nie ukończyła 12. roku życia;
2) od której chwilowo fizycznie nie jest możliwe pobranie odcisków któregokolwiek z palców;
3) od której pobranie odcisków palców jest fizycznie niemożliwe.
10. Odciski palców pobiera się w sposób określony w przepisach wydanych na podstawie art. 54 ustawy z dnia 6 sierpnia 2010 r. o dowodach osobistych.
11. Organ gminy potwierdza tożsamość na podstawie dokumentu podróży, Karty Polaka lub innego dokumentu ze zdjęciem umożliwiającego ustalenie tożsamości, a w przypadku osób, które nie ukończyły 18. roku życia, również dokumentu potwierdzającego urodzenie, i wprowadza dane do rejestru PESEL.
12. Potwierdzenie tożsamości może nastąpić na podstawie dokumentu unieważnionego, jeżeli umożliwia on ustalenie tożsamości osoby.
13. Oświadczenia, o których mowa w ust. 4, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula, o której mowa w ust. 4 pkt 21, zastępuje pouczenie organu uprawnionego do odebrania oświadczenia o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. W przypadku braku dokumentów, o których mowa w ust. 11, potwierdzenie tożsamości następuje na podstawie oświadczenia.
14. Komendant Główny Straży Granicznej zapewnia możliwość weryfikacji danych osoby, której ma zostać nadany numer PESEL, z danymi zgromadzonymi w rejestrze, o którym mowa w art. 3 ust. 3.
15. Kopię dokumentu, na podstawie którego dokonano ustalenia tożsamości, lub oświadczenie, o którym mowa w ust. 13, przechowuje organ gminy wraz z wnioskiem.
16. Organ gminy odmawia w drodze decyzji nadania numeru PESEL, w przypadku gdy:
1) fotografia załączona do wniosku nie spełnia wymań określonych w art. 29 ustawy z dnia 6 sierpnia 2010 r. o dowodach osobistych;
2) nie zostały pobrane odciski palców, z wyjątkiem przypadków, o których mowa w ust. 9;
3) potwierdzenie tożsamości nastąpiło na podstawie oświadczenia, o którym mowa w ust. 13, a w wyniku weryfikacji, o której mowa w ust. 14, ustalono, że w rejestrze, o którym mowa w art. 3 ust. 3, zamieszczono serię i numer dokumentu stanowiącego podstawę przekroczenia granicy.
17. Od decyzji, o której mowa w ust. 16, nie służy odwołanie.
18. Minister właściwy do spraw informatyzacji udostępni w Biuletynie Informacji Publicznej na swojej stronie podmiotowej:
1) wzór wniosku, o którym mowa w ust. 1;
2) wzór wydruku, o którym mowa w art. 9 ust. 3 pkt 2.
19. Wzory, o których mowa w ust. 18, są sporządzane w języku polskim i ukraińskim, a także mogą być sporządzone również w innych językach.
20. Dane, o których mowa w art. 8 pkt 1, 2, 3a-6, 9-11, 24, pkt 24a lit. d ustawy z dnia 24 września 2010 r. o ewidencji ludności, minister właściwy do spraw informatyzacji przekazuje z rejestru PESEL do rejestru, o którym mowa w art. 3 ust. 3.
21. W sprawach dotyczących numeru PESEL nieuregulowanych ustawą stosuje się przepisy ustawy z dnia 24 września 2010 r. o ewidencji ludności.