Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30.05.1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy

Lp. (nr)

Imię i nazwisko, adres, nr tel.

Miejsce wykonywania badań profilaktycznych

Podstawa wydania zaświadczenia

Nr prawa wykonywania zawodu lekarza

Data wydania zaświadczenia

Potwierdzenie odbioru

1

2

3

4

5

6

7

1

Liczba porządkowa

2

Dane personalne: imię i nazwisko, adres, nr telefonu

3

Adres zakładu leczniczego podmiotu leczniczego lub miejsce wykonywania prywatnej praktyki

4

Wpis dotyczący rodzaju dodatkowych wymagań kwalifikacyjnych

Symbol(e) cyfrowy(we) dodatkowych wymagań kwalifikacyjnych

Standard zapisu:

1 -

specjalizacja w dziedzinie medycyny pracy lub medycyny przemysłowej,

2 -

specjalizacja w dziedzinie higieny pracy,

3 -

specjalizacja w dziedzinie medycyny morskiej i tropikalnej,

4 -

specjalizacja w dziedzinie medycyny kolejowej,

5 -

specjalizacja w dziedzinie medycyny lotniczej,

6-xx -

6-letni staż pracy; xx ostatnie dwie cyfry roku, w którym lekarz odbył wymagane przeszkolenie,

7-xx -

odbywanie specjalizacji z zakresu medycyny pracy lub medycyny kolejowej - xx ostatnie dwie cyfry roku zakończenia specjalizacji w trybie obowiązujących przepisów,

8-xx -

możliwość przeprowadzenia badań profilaktycznych z ograniczeniem czasowym - xx ostatnie dwie cyfry roku upływu okresu ważności,

9 -

specjalizacja w dziedzinie medycyny ogólnej lub medycyny rodzinnej,

J -

przeszkolenie w instytucie badawczym w dziedzinie medycyny pracy w zakresie badań profilaktycznych pracowników narażonych na działanie promieniowania jonizującego,

T -

przeszkolenie w Instytucie Medycyny Morskiej i Tropikalnej w zakresie badań profilaktycznych pracowników wykonujących prace w warunkach tropikalnych, morskich i podwodnych oraz pracowników powracających z pracy w warunkach tropikalnych,

K -

przeszkolenie w Centrum Naukowym Medycyny Kolejowej w zakresie badań pracowników wykonujących prace na stanowiskach związanych z bezpieczeństwem ruchu kolejowego,

M -

możliwość przeprowadzania badań profilaktycznych ograniczona do określonych grup pracowników.

Uwaga: Podać wszystkie cyfrowe symbole standardów, także poszerzających lub ograniczających możliwość przeprowadzania badań profilaktycznych.

Przykład 1: 1J = specjalizacja z medycyny pracy i możliwość przeprowadzania badań osób narażonych na promieniowanie jonizujące,

Przykład 2: 696M = lekarz przepracował minimum 6 lat w charakterze lekarza zakładowego w publicznym ZOZ¹⁷⁾, odbył wymagany kurs doskonalący w 1996 r., może wykonywać badania profilaktyczne wyłącznie pracowników podmiotu leczniczego¹⁷⁾ zatrudniającego lekarza.

5.

Nr prawa wykonywania zawodu

6.

Data wydania zaświadczenia o wpisie do rejestru

7.

Potwierdzenie odbioru zaświadczenia