Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30.05.1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy

W wyniku badania lekarskiego i oceny narażeń występujących na stanowisku pracy, stosownie do przepisów art. 43 pkt 2 oraz art. 229 § 4 Kodeksu pracy, orzeka się, że:

Pan(i) .....................................................................................................................................................

urodzony(a) dnia .................................... miesiąca.................................... roku....................................

zamieszkały(a) w ....................................................................................................................................

zatrudniony(a)/przyjmowany(a) do pracy*

w ...........................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

na stanowisku/na stanowisko

...............................................................................................................................................................

1) wobec braku przeciwwskazań zdrowotnych - zdolny(a) do wykonywania pracy na ww. stanowisku*

Data następnego badania okresowego ..........................................

2) wobec przeciwwskazań zdrowotnych - niezdolny(a) do podjęcia/wykonywania pracy na ww. stanowisku*,

3) wobec przeciwwskazań zdrowotnych utracił(a) zdolność do wykonywania dotychczasowej pracy* z dniem
................................................................................................................................................................

_______________
* Niepotrzebne skreślić.
 
 

(pieczęć i podpis lekarza przeprowadzającego badanie profilaktyczne)

 

......................................, dnia ............................. r.

POUCZENIE:

Osoba zainteresowana i pracodawca otrzymujący zaświadczenie lekarskie - w przypadku zastrzeżeń co do treści tego zaświadczenia - może wystąpić, w ciągu 7 dni od daty otrzymania zaświadczenia, z wnioskiem o ponowne badanie lekarskie i wydanie zaświadczenia do wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy, a w przypadku gdy zaświadczenie zostało wydane w wojewódzkim ośrodku medycyny pracy - do jednostki badawczo-rozwojowej w dziedzinie medycyny pracy. Wniosek składa się za pośrednictwem lekarza, który wydał zaświadczenie.