1. Nazwa pracodawcy .........................................................
2. Adres (siedziba lub miejsce zamieszkania) pracodawcy .....................
3. Data utworzenia rady pracowników .........................................
4. Liczba członków rady pracowników .........................................
5. Czy warunki informowania pracowników i przeprowadzania z nimi konsultacji:
1) zostały ustalone przez radę pracowników z pracodawcą lub
2) obowiązują regulacje ustawowe .........................................
6. Zakres ustaleń przyjętych przez radę pracowników z pracodawcą na podstawie
art. 5 ust. 1 i 2 ........................................................